Cliniques universitaires Saint-Luc

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Lettre d'information n°89 - Octobre 2009

Trouble déficitaire de l'attention chez l'enfant

Comprendre le trouble déficitaire de l'attention chez l'enfant

Il s'agit d'un trouble neurologique où l'enfant ne peut se concentrer de manière prolongée. Il peut être associé ou non à des signes d'agitation et d'impulsivité. Ce problème survient précocement et est durable dans le temps. Parfois, il s'accompagne de signes oppositionnels. Le TDA/H est un trouble spécifique du développement cérébral; il est important d'exclure tout autre problème médical potentiellement associé à de l'agitation motrice avant de conclure à ce diagnostic. Chez un enfant porteur d'une surdité partielle, de traits autistiques ou d'un trouble spécifique de la parole (dysphasie), l'agitation motrice est parfois le signe le plus à l'avant-plan mais son origine est différente de celle associée au TDA/H.

On considère à l'heure actuelle que 4 à 10 % des enfants souffrent de TDA/H, avec une prédominance chez les garçons. Des études récentes ont prouvé que le profil de type TDA/H pouvait également persister à l'âge adulte, mais d'une manière générale il tend à diminuer avec le temps.

Il n'y a pas de certitude absolue quant à l'origine exacte du trouble. Le modèle le plus accepté est celui d'anomalies fonctionnelles au sein des régions antérieures du cerveau (cortex frontal et préfrontal) ainsi que dans les circuits qui mettent en relation ces mêmes régions avec le restant du cerveau (structures sous-corticales). Les régions antérieures du cerveau interviennent surtout dans le contrôle de soi, au contraire d'autres régions, plus impliquées par exemple dans la motricité.

Oui. Des études englobant plusieurs centaines de patients ont permis de démontrer que certains enfants étaient beaucoup plus à risques de développer un profil de type TDA/H. Pour reprendre les plus connus, citons les grands prématurés, les enfants dysmatures (nouveau-né dont la taille et le poids sont nettement inférieurs à la moyenne), les enfants issus de grossesse marquée par la prise importante d'alcool, les enfants porteurs de neurofibromatose (maladie associant des tâches cutanées "café au lait" et divers problèmes neurologiques). D'où l'importance de réaliser un bilan médical exhaustif afin de ne pas passer à côté d'une maladie associée à un trouble spécifique de l'attention.

Le message, maintes fois entendu, selon lequel un enfant turbulent est nécessairement un enfant hyperactif, n'est pas exact. Il est tout d'abord important de rappeler que chaque personne a sa propre conception de ce qu'est l'agitation, et a donc de ce fait une tolérance différente face à un comportement dit "turbulent". Ceci explique que si l'on compare deux enfants "qui bougent beaucoup" présents dans deux classes différentes, ce n'est pas toujours celui qui bouge le plus qui sera référé en premier chez le neuropédiatre, mais peut-être celui qui a tendance à énerver le plus ses enseignants. D'autre part, il est important de rappeler que l'agitation n'est pas toujours liée à un problème de type TDA/H; elle se rencontre plus fréquemment chez des enfants ayant vécu des traumatismes affectifs ou ayant eu peu de limites dans le jeune âge et est à ce moment de nature purement comportementale. C'est le cas par exemple des "enfants-rois". Il sera donc important dans ce cas précis d'identifier d'éventuels éléments déclencheurs ou aggravants pour dans un second temps y remédier par une approche relationnelle.

A l'heure actuelle deux types de prises en charge existent et peuvent être complémentaires.

  • la revalidation neuropsychologique : elle consiste en une approche cognitivo-comportementale où, par des exercices de stimulations spécifiques, l'enfant va d'une part apprendre à utiliser des aptitudes cognitives différentes pour contourner ses difficultés; il va d'autre part développer les fonctions où persistent des lacunes par de l'entraînement. Ce traitement est à visée curative.
  • l'approche médicamenteuse, via l'utilisation de molécules psychostimulantes telles que le méthylphenidate ou l'atomoxétine, qui sont deux types de molécules) : les médicaments interagissent au niveau de la régulation hormonale en palliant au déficit. La méthylphenidate, par exemple, ralentit la destruction de dopamine; celle-ci agit donc plus longtemps et stimule de manière plus efficace les cellules responsables du contrôle de l'attention.

La revalidation neuropsychologique n'a aucun effet secondaire si ce n'est son coût, où il n'y a pas de remboursement disponible, et le fait qu'il est parfois difficile de trouver une neuropsychologue, cette spécialité étant assez récente. Elle présente l'avantage d'avoir une visée curative, si ce n'est peut-être sur l'attention soutenue. Le traitement médicamenteux a comme caractéristique, lorsqu'il fonctionne, de donner une réponse rapide. En quelques semaines, les résultats scolaires peuvent s'améliorer nettement si la cause principale de l'échec était liée à de l'inattention. Il n'a malheureusement qu'un effet limité dans le temps (maximum de 8-10 heures) mais cela suffit souvent pour que la vigilance en classe soit meilleure. Il peut être interrompu les week-ends et les jours fériés. Il est globalement bien toléré; on décrit parfois des crampes intestinales lorsqu'on le débute; certains enfants ont également un appétit moindre durant la journée mais ils se rattrapent en général sur le repas du soir. Ce médicament est parfois décrié, dans les médias entre autres, car il peut provoquer des effets secondaires plus importants, par exemple des troubles du rythme chez des enfants opérés du coeur ou une dépendance, ce dernier effet reste un sujet de grande polémique.