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Lettre d'information n°92 - Février 2010
La migraine sans se prendre la tête !
La migraine est un mal de tête qui présente au moins deux de ces quatre caractéristiques, l'hémicrânie (mal à la moitié du crâne), la pulsatilité (impression que le coeur bat dans la tête),
la sévérité (impossibilité d'assurer ses activités habituelles) l'aggravation lors d'une activité physique.
Elle doit aussi être accompagnée d'un de ces deux autres symptômes, soit nausées ou vomissements, soit intolérance au bruit et à la lumière.
Il existe probablement beaucoup de types de migraines mais on peut principalement les distinguer en migraines sans aura, appelées aussi migraines communes (80%), et en migraines avec aura, anciennement appelées migraines "classiques" ou "accompagnées" (20%). Ces dernières sont précédées de symptômes de nature visuelle et sensitive. Un trouble de la parole peut aussi s'associer à ce genre de migraine (1).
C'est l'hypersensibilité de certaines zones du système nerveux qui entraîne principalement les crises de migraine. Lorsque ces zones sont stimulées de manière suffisante (stress, douleur, chaleur, variation hormonale,...), une cascade d'événements se déclenche: libération de substances excitatrices, dilatation des artères, activation de phénomènes inflammatoires. Cela signifie que tout le monde est susceptible de connaître un jour une crise de migraine, tout dépend du seuil de sensibilité de chacun.
Les gènes jouent un rôle très variable dans l'apparition des migraines. Essentiel et incontournable dans certaines migraines rares comme la migraine hémiplégique familiale (MHF)(2), leur rôle devient plus difficile à déterminer dans la migraine commune (sans aura) où seule l'accumulation de plusieurs gènes de sensibilité à la migraine va déterminer l'apparition de la maladie migraineuse. Autrement dit, ce n'est pas parce que l'un de vos parents est migraineux que vous allez automatiquement le devenir mais si votre famille comporte beaucoup de migraineux vous avez plus de risques que la moyenne d'être migraineux. La migraine avec aura représente une forme intermédiaire entre la MHF et la migraine commune où l'importance des facteurs génétiques, et donc le risque de transmission à la descendance, sont plus grands que dans la migraine sans aura.
Le seuil de sensibilité de chacun est influencé par plusieurs facteurs.
Les facteurs génétiques participent à sa détermination à la base, les facteurs hormonaux, surtout chez la femme, induisent des fluctuations cycliques (cycles menstruels) et au long cours (puberté, grossesse, ménopause), d'autres facteurs intrinsèques (humeur, horloge interne, mode de traitement de l'information) provoquent des modulations plus variables.
Quand le seuil de sensibilité est élevé, en d'autres termes, quand le système nerveux est insensible aux facteurs qui influencent le seuil, les migraines sont inexistantes. Si le seuil est intermédiaire, les migraines sont occasionnelles, mais si le seuil est bas alors c'est la maladie migraineuse qui s'installe.
Les facteurs déclenchant la migraine sont très variables et diffèrent selon la personne et son seuil de sensibilité, mais les facteurs les plus souvent rencontrés sont: le stress, la fatigue, les irrégularités dans le rythme de vie (dormir trop ou pas assez, jet-lag, sauter un repas...), la consommation d'alcool, de certains aliments, les variations hormonales chez la femme, les facteurs climatiques (trop chaud ou trop froid), l'altitude, etc.
La migraine affecte 15% de la population dans les pays industrialisés. C'est une affection qui touche une population jeune (elle peut commencer ou se limiter à l'enfance) avec un maximum entre 25 et 45 ans. Les femmes sont plus touchées que les hommes (3 femmes pour 1 homme), mais ces derniers ne sont pas pour autant épargnés.
Chez la femme, la migraine prend volontiers un caractère hormonal. Elle démarre souvent chez la jeune fille dès le début des règles puis réapparaît à chaque cycle menstruel. Elle s'atténue fortement durant les grossesses pour resurgir, parfois plus sévère, après les accouchements. Classiquement après la ménopause, la migraine a tendance à disparaître pour autant que la ménopause s'installe de manière naturelle.
Sur l'ensemble de la population migraineuse, la migraine s'atténue après un certain âge même si des cas réfractaires peuvent persister aux 3ème et 4ème âges.
Les traitements de la migraine s'articulent sur 3 axes. Il faut d'abord déterminer les facteurs déclenchant spécifiques au patient et essayer de les réduire autant que possible (irrégularités dans le mode de vie, exposition au stress, fatigue excessive, consommation d'alcool, ...) . Ensuite, si les crises sont fréquentes et altèrent significativement la qualité de vie du patient migraineux, son seuil de sensibilité peut être renforcé grâce à un traitement de fond au long cours (plusieurs mois), médicamenteux ou non (kinésithérapie, techniques de relaxation, biofeedback...). Enfin, quand la crise est là, elle doit être traitée rapidement et énergiquement par des anti-douleurs classiques, des anti-inflammatoires ou des anti-migraineux plus spécifiques comme les triptans. Attention toutefois: la prise de médicaments lors de crises doit rester modérée. Prendre le même médicament antalgique à raison de plus de dix à quinze fois par mois peut transformer la migraine en une céphalée chronique.
L'histoire du patient à elle seule permet de poser le diagnostic de migraine dans la plupart des cas. L'examen neurologique normal du patient confortera ce diagnostic. Ce n'est que face à certains éléments atypiques de l'histoire ou à une anomalie inexpliquée à l'examen clinique que des investigations complémentaires seront demandées. Des examens tels que l'imagerie cérébrale (scanner ou résonance magnétique) ne seront donc en général pas nécessaires sauf si le médecin suspecte une anomalie (si la migraine est toujours située du même côté par exemple); une importante anxiété chez le patient peut également être une bonne raison de réaliser une imagerie.
L'électroencéphalogramme n'est pas un examen utile en cas de migraine sauf dans de rares cas où des auras atypiques doivent faire exclure le diagnostic d'épilepsie.
(1) Dans ce type de migraine, les manifestations neurologiques sont celles d'un dysfonctionnement du cortex et comprennent des troubles de la vision, des déficits sensoriels (paresthésie de la face ou des extrémités) et des troubles de la parole.
(2) Dans la MHF, les crises se manifestent par une hémiplégie transitoire qui peut durer plusieurs heures et qui est réversible.