Cliniques universitaires Saint-Luc

Cliniques universitaires Saint-Luc

Service de gynécologie et d'andrologie

4. Andrologie

Consultations

La grande majorité des patients consultent pour un problème de stérilité, généralement à la suite d'une découverte d'un spermogramme pathologique voire d'une azoospermie.

10 à 20% des patients consultent pour un dysfonctionnement de la fonction érectile associé ou non à une stérilité, le plus souvent spontanément, ou plus rarement, adressés par leur médecin traitant. Pour ces patients, une prise en charge multidisciplinaire est organisée dans le cadre du CPSM (Centre de Pathologie Sexuelle Masculine - Présidence: Prof. R. OPSOMER).

5% des patients sont suivis pour hypogonadisme et traités en vue d'induire la spermatogenèse. En l'absence de désir d'enfant, le relais est pris par une substitution hormonale.

5% sont adressés par les services d'oncologie, hématologie ou d'urologie des Cliniques Saint-Luc ou des Cliniques extérieures en vue d'une cryopréservation spermatique avant traitement gonadotoxique (chimiothérapies ou radiothérapies).

Consultation de stérilité

Le conjoint est vu en consultation d'andrologie systématiquement lors de la prise en charge d'une stérilité de couple pour laquelle une fécondation in Vitro a été proposée.

Elle est donc réalisée même en l'absence d'étiologie masculine évidente constatée lors du bilan de fertilité initial.

Une anamnèse ciblée et complète, un examen clinique des organes génitaux externes et un contrôle du spermogramme peuvent mettre dans ce cas en évidence certains problèmes masculins méconnus auparavant qui peuvent éventuellement modifier l'orientation thérapeutique du couple.

Ainsi, la mise en évidence d'une varicocèle mènera à une prise en charge en collaboration avec les confrères urologues. Un trouble d'ordre sexologique nécessitera une prise en charge complémentaire.

Dans le cas où l'entrevue laisse suspecter une difficulté à obtenir un prélèvement de sperme conformément à son utilisation en fécondation in Vitro, une cryopréservation spermatique de sécurité sera proposée. Celle-ci permettra l'utilisation du sperme congelé le cas échéant lors de la tentative de fécondation in Vitro. Un prélèvement frais est néanmoins préférable à la suite d'une possibilité d'altération du prélèvement par la congélation.

Dans les cas référés pour oligoasthénotératozoospemie (mauvais sperme), un bilan complémentaire (confirmation par un second spermogramme, dosages hormonaux, échographie scrotale, mise au point génétique) contribuera au diagnostic étiologique et par là, à la décision thérapeutique.

   

Le bilan masculin replacé dans le cadre global du couple stérile permettra d'évaluer si une insémination par cupules de SEMM ou une insémination intra-utérine peuvent être envisagées.

Le plus fréquemment, la solution proposée sera la fécondation in Vitro. Dans ce cas, le type d'insémination requis pour l'obtention d'une fertilisation sera expliqué lors de la consultation. Il s'agira soit d'une simple mise en présence des spermatozoïdes avec les ovocytes appelée insémination normale, soit de l'injection intracytoplasmique d'un spermatozoïde dans l'ovocyte ou ICSI.

Devant un patient adressé pour azoospermie, un examen approfondi du sperme après lavage et centrifugation sera réalisé afin de la confirmer. En effet, dans certains cas, la concentration spermatique est tellement faible que les spermatozoïdes ne sont retrouvés qu'après cette recherche approfondie. Ceci permettra alors d'éviter une intervention chirurgicale diagnostique de la présence ou non d'une spermatogenèse aussi faible soit-elle.

Le bilan clinique et biologique permettra de préciser l'origine obstructive ou sécrétoire de l'azoospermie et de discuter avec le patient de la probabilité de retrouver des gamètes utilisables ultérieurement en Fécondation In Vitro avec ICSI.

L'azoospermie obstructive est due soit à l'agénésie des canaux déférents, soit à leur occlusion par vasectomie, traumatisme ou infection. L'obstacle peut également se situer au niveau de l'épididyme. Dans ce cas, la récupération des spermatozoïdes épididymaires ou testiculaires est effectuée avec succès dans la quasi-totalité des cas. Les techniques peu invasives de ponction transcutanée (PESA = percutaneous sperm aspiration ou TESA = testicular sperm aspiration) sont à ce jour plus régulièrement réalisées que la technique microchirurgicale à scrotum ouvert (MESA = microsurgical epididymal sperm aspiration). Ces interventions se feront soit le même jour que la ponction ovocytaire étant donné la grande probabilité de succès, soit de façon différée avec congélation des gamètes obtenus en vue d'une utilisation ultérieure, cette dernière alternative étant réservée aux cas où l'on suspecte un dysfonctionnement testiculaire associé à l'obstruction.

L'azoospermie sécrétoire est due à une anomalie de la spematogenèse dans le tubule séminifère.Dans ce cas, une biopsie testiculaire diagnostique (à scrotum ouvert) est indiquée. Les chances de récupération de spermatozoïdes seront variables selon la pathologie testiculaire observée à l'examen anatomopathologique. Plusieurs biopsies peuvent ainsi être prélevées pour augmenter la probabilité de retrouver de petits foyers de spermatogenèse dispersés dans le testicule. Cette intervention sera pratiquée systématiquement avant toute décision thérapeutique, étant donné le risque de ne pas retrouver de gamète dans environ 40% des cas.

Dans le cas particulier d'azoospermie sécrétoire par hypogonadisme hypogonadotrope (mauvaise stimulation du testicule par l'hypophyse), la spermatogenèse peut être induite par stimulation gonadique par injections bi ou tri-hebdomadaires de gonadotrophines. Plusieurs mois, voire des années, peuvent être nécessaires pour récupérer une spermatogenèse complète permettant une conception naturelle, ou partielle nécessitant une aide à la procréation.

En dehors du désir d'enfant, les injections de gonadotrophines seront remplacées par une substitution hormonale moins contraignante qui permettra d'éviter les effets de la carence androgénique tels que l'asthénie, l'anémie, la faiblesse musculaire, la réduction de la pilosité, la perte de la libido, l'ostéoporose.... Lors des consultations, la situation sera réévaluée régulièrement pour juger de l'adéquation de la substitution.

Consultation pour dysfonction érectile

Les patients consultent très souvent de leur propre chef ou encouragés par leur partenaire. Une anamnèse à la fois systématique et ciblée tentera de situer les difficultés bien souvent multifactorielles et de distinguer les composantes psychogènes et organiques.

Après un examen clinique et des examens biologiques, les possibilités thérapeutiques sont discutées.

En fonction de l'étiologie, le patient sera éventuellement réorienté vers un autre spécialiste au sein du centre de pathologie sexuelle masculine (sexologue, urologue, psychothérapeute...).

Consultation pour cryopréservation spermatique

Elle est indiquée avant tout traitement susceptible de réduire ou de supprimer la spermatogenèse et donc d'hypothéquer la fertilité ultérieure du patient (traitements gonadotoxiques ou suppression iatrogène de l'éjaculation antégrade).

L'évolution des thérapies anticancéreuses et de la survie des patients atteints de pathologies néoplasiques ces dernières décennies est telle que l'on ne peut plus se permettre de négliger leur fertilité.

La congélation du sperme et sa conservation dans l'azote liquide pour une durée indéterminée doit absolument être réalisée avant le début du traitement gonadotoxique. La récupération de la spermatogenèse après ces traitements est variable selon les protocoles et les doses administrées, et est donc incertaine.

Lors de la consultation, le patient sera informé de la qualité du sperme congelé et des possibilités d'utilisation future en fonction des paramètres spermatiques qui peuvent éventuellement être altérés par la maladie. Les chances de récupérer une spermatogenèse après les traitements chimio ou radiothérapiques seront discutées. Les éventuels problèmes génétiques ou risques malformatifs pour la descendance obtenue à partir de gamètes soumis aux traitements gonadotoxiques seront abordés tenant compte des connaissances scientifiques du moment.