Cliniques universitaires Saint-Luc

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Service de gynécologie et d'andrologie

Prélèvement ganglionnaire

Les prélèvements ganglionnaires sont subdivisés en prélèvements ganglionnaires selon la technique du ganglion sentinelle et le curage ganglionnaire classique (exérèse des ganglions au niveau I, II voire III de Bel).

La technique du ganglion sentinelle repose sur le postulat que toute tumeur a un ou plusieurs (2-3) ganglions de drainage sélectifs. L'identification de ces ganglions permet de réduire la morbidité du geste axillaire. Cette technique est réservée aux tumeurs de petite taille (< 15mm) sur le plan radiologique (norme adoptée dans beaucoup de grands centres comme à l'Institut Bordet ou aux Cliniques St Luc), aux tumeurs cliniquement ganglions négatifs et aux patientes compliantes.

Description de procédure:

La veille de l'intervention, la patiente doit se rendre en médecine nucléaire. Une injection soit en médecine nucléaire, soit éventuellement sous contrôle échographique, d'un colloïde radioactif (technétium 99) est réalisée. Cette injection se fait en péritumoral.

Le lendemain, le jour de l'intervention, la patiente effectue des clichés de lympho-scintigraphie. Ensuite, en salle d'opération, avec l'aide du médecin nucléariste, le chirurgien repère, grâce à l'aide d'une sonde, les ganglions positifs. Le nombre de ganglions sentinelle varie en générale de 1 à 3.
A l'heure actuelle, en dehors de protocole, il ne peut pas y avoir d'analyse extemporanée.
Si le ganglion sentinelle est positif, un deuxième temps opératoire devra être réalisé, à savoir un complément de curage.
Ensuite, la patiente est avertie de ce deuxième temps chirurgical avec complément de curage.
Les ganglions seront analysés en anatomie pathologique par des techniques standard et par des analyses plus précises (immuno-histochimie) permettant d'exclure la présence de micro-métastases.
Il existe différentes interrogations:

  • quelles patientes peuvent bénéficier et lesquelles ne peuvent pas en bénéficier ? Il y a un consensus belge pour la taille mais il n'est pas encore unanime dans tous les pays.
  • les tumeurs de grade élevé peuvent-elles bénéficier d'un prélèvement selon la technique du ganglion sentinelle ?
  • que faut-il faire en cas de micro-métastase ?

A l'heure actuelle, les médecins ne disposent pas de réponse à toutes ces questions et différentes grandes études internationales sont en cours pour tenter d'y répondre.
La technique a néanmoins montré sa fiabilité. Les résultats actuels sont rassurants lorsque les critères sont bien respectés et que le chirurgien bénéficie d'une maîtrise de la technique. Les conséquences au niveau du bras en terme de récupération de la mobilité, de douleur et de lymphoedème, qui sont les conséquences et complications essentielles des prélèvements ganglionnaires, sont moindres qu'en cas de curage classique.

Le prélèvement des ganglions mammaires internes, dans notre institution, n'est effectué que lorsqu'il y a un marquage de ce ganglion mammaire interne et que le prélèvement est possible sans faire courir de trop grands risques à la patiente et sans entraîner de sacrifice esthétique trop important.
La patiente qui présente une tumeur interne est mise au courant de cette probabilité de prélèvement mammaire interne.
En règle générale, le prélèvement se fait par une petite incision située derrière le bord antérieur du muscle pectoral. Cette incision mesure 2 à 3 cm maximum.

Durée de l'intervention

20 minutes.

L'incision du curage axillaire est un peu plus grande. Elle se fait soit en prolongation de l'incision de tumorectomie s'il s'agit d'une tumeur très haut située, soit par ce que l'on appelle une contre-incision.
Les ganglions sont prélevés en fonction de différents repères anatomiques en respectant bien la veine axillaire, sauf chez les jeunes patientes qui ont un envahissement de celle-ci, et en respectant bien les terminaisons nerveuses motrices, à savoir le nerf du grand dorsal et le nerf du grand dentelé, et en respectant au maximum les terminaisons sensitives ce qui entraîne moins de troubles en post-opératoire.

Durée de l'intervention

30 à 45 minutes.

Effets secondaires et complications

Les complications sont les mêmes que pour le ganglion sentinelle mais sont plus fréquentes: douleur à la mobilisation du bras, diminution de l'abduction et de l'élévation du bras en peropératoire, lymphoedème plus fréquent si une radiothérapie doit être administrée. Le seul traitement est la kinésithérapie et le drainage lymphatique.
Les infections sont traitées par une antibiothérapie et éventuellement un drainage.
De nouveau, les troubles de la mobilité sont fonction du soin que l'on a mis à réaliser le curage et du respect d'un maximum de terminaisons nerveuses tant motrices bien évidemment que sensitives.

La patiente est avertie des conséquences possibles et aussi du risque de complications majorées si le creux axillaire doit être irradié. En effet, c'est l'association des traitements qui augmente l'incidence des effets secondaires.
Les incisions axillaires et contre-incisions sont également suturées par un plan profond au Vicryl et par un plan superficiel au surjet de Monocryl 4/0.
Un drainage est mis en place. En cas de prélèvement du ganglion sentinelle, il peut être ôté en général dans les 48h. Il doit être maintenu 3 à 4 jours et parfois plus longtemps en fonction de l'écoulement lymphatique.