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N°14 - Février 2015 - Retour au sommaire

Les grands enjeux du VIH en 2015

Pr Jean-Cyr Yombi

Chaque année, plus de 1.000 nouveaux patients porteurs du virus du VIH sont encore diagnostiqués en Belgique. De nombreux débats de spécialistes ont actuellement cours autour de plusieurs aspects de cette pathologie. Le Pr Jean-Cyr Yombi, du Centre de référence pour le VIH aux Cliniques Saint-Luc, fait le point sur ces grands enjeux.



Le virus du sida est plus que jamais d’actualité. Plus de 1.000 nouveaux patients porteurs du virus du VIH sont diagnostiqués chaque année dans notre pays. Aux Cliniques Saint-Luc, près de 1.200 patients séropositifs sont suivis en consultation par l’équipe du Centre de référence VIH (dirigé par le Pr Bernard Vandercam). "Actuellement, le virus du sida cristallise autour de lui plusieurs débats portant sur différents enjeux : la prévention, le traitement, les complications associées et le remboursement des soins", explique le Pr Yombi.

Prévention

En dehors du préservatif, la méthode classique toujours très efficace, il existe d’autres possibilités en matière de prévention :

  • La circoncision : elle diminue de près de 60% le risque de transmission. "Mais comment l’appliquer de façon globale ? C’est difficile car elle touche à de nombreux facteurs : psychologiques, ethniques, sociaux, religieux, culturels, etc."
  • La prophylaxie médicamenteuse : elle comporte deux volets : avant l’exposition et post exposition. Pour le premier volet, il s’agit de prendre un médicament qui permet de réduire le risque de transmission si l’on s’expose à un acte sexuel à risque (la prise a lieu avant et après un rapport non-protégé). L’efficacité est très bonne, de l’ordre de 80%. Cette technique est reconnue par la FDA (Food and Drug Administration) aux USA ; c’est en cours dans certains pays européens mais ce n’est pas encore le cas en Belgique. Cette prophylaxie pose toutefois plusieurs questions : la prise journalière est lourde et doit être adaptée à la vie des gens, la prise de risque n’étant pas toujours programmée (prise au moment du risque, injection de médicament à longue durée d’action). Et encore une fois, cette attitude touche des facteurs éthiques, philosophiques et sociétaux sans oublier les coûts que cela implique. Le volet post exposition consiste à prendre une trithérapie pour diminuer le risque du VIH après un rapport sexuel à risque. Il faut se présenter très rapidement, endéans les 72 heures (de préférence 24 heures). Elle fait l’objet d’une convention de remboursement par l’Inami en Belgique.
  • Le traitement en lui-même : "Lorsque nous traitons les patients, statistiquement, nous diminuons la quantité de virus circulant, ce qui réduit aussi les risques de transmission : par exemple au sein d’un couple sérodiscordant mais aussi au sein d’une population."
  • Le dépistage précoce : en permettant une prise en charge précoce, le dépistage prévient aussi la contamination. "Malheureusement, la moitié de nos patients est dépistée tardivement. C’est d’autant plus râlant qu’en moyenne plus de la moitié de ces personnes ont été vues en consultation ou en hospitalisation l’année qui précède leur diagnostic !" Faire participer les généralistes à ce dépistage figure parmi les pistes discutées et, plus loin encore, de décentraliser et de démédicaliser le dépistage (cela doit faire l’objet d’une discussion) ; cela préfigure d’autres questionnements en termes de formation, d’annonce des résultats, de suivi, etc. Par ailleurs, il conviendrait de mieux sensibiliser les personnes à risque à ce dépistage précoce en expliquant les bénéfices pour eux et la société.

Les grands enjeux du VIH en 2015

Traitement

Ces dernières années ; des progrès remarquables ont été réalisés en matière de traitement : conception d’antirétroviraux efficaces, nouvelles molécules mieux tolérées, associations de plusieurs médicaments en un seul comprimé pour faciliter le quotidien des patients, possibilité d’avoir des enfants pour les couples sérodiscordants et de réaliser des projets de vie comme tout un chacun, etc. "Mais comme les traitements permettent aux patients séropositifs de vivre plus longtemps, le VIH devient une maladie chronique avec des complications associées."

Complications associées

  • Complications cardiovasculaires : le VIH a la particularité d’entraîner lui-même une cascade inflammatoire par des mécanismes complexes pas encore bien élucidés. Mais plus encore chez les patients VIH, les facteurs traditionnels de risque sont plus fréquents : tabagisme, hypertension, diabète, hypercholestérolémie, etc. "Ceux-ci nécessitent d’être combattus avec beaucoup d’énergie, en y intégrant les médecins généralistes."
  • Co-infections : il s’agit plus précisément d’une co-infection avec le virus de l’hépatite C. Cette co-infection accélère la maladie hépatique avec le risque de développer des cirrhoses ou des cancers. Cela nécessite un suivi hépatique en parallèle. "Fort heureusement, la révolution est en marche : les nouveaux traitements pour l’hépatite C ont une efficacité de l’ordre de 90%. Cela dit, le coût reste très élevé et se pose le problème de sélection des patients."
  • Complications rénales : grâce aux trithérapies, l’insuffisance rénale liée au VIH (qui entraîne des nombreux décès et l’envoi des patients en dialyse) a fortement régressé. Actuellement, il faut surtout gérer les problèmes rénaux liés à certains médicaments anti-VIH. Fort heureusement, cette toxicité est plutôt rare. Il convient donc de surveiller sur le long terme la fonction rénale des patients séropositifs.
  • Ostéoporose : avec l’allongement de l’espérance de vie, les patients VIH vont être confrontés à l’ostéoporose et ses complications. "Ce n’est pas anodin car les patients ont plus de risques de se fracturer le col du fémur par exemple ; quand on sait que ce genre de fracture est associée à près de 33% de mortalité à un an..."
  • Problèmes neurocognitifs : les patients séropositifs semblent perdre la mémoire plus précocement. Les mécanismes ne sont pas clairs même si certains facteurs de risque ont été mis en évidence. "Souvent, il s’agit de personnes qui se trouvent à un stade avancé de la maladie et avec des défenses assez faibles au départ qui sont à risque, d’où l’importance encore du diagnostic précoce."

Tous ces problèmes doivent être gérés sur le long terme. "Les médecins généralistes jouent d’ailleurs un rôle important dans la gestion quotidienne de ces complications", insiste le Pr Yombi.

Remboursement des soins

L’évolution des traitements décrite ci-dessus a également entraîné une augmentation des coûts. "Est-ce encore possible de supporter ces montants par le système de remboursement ?", s’interroge le Pr Yombi. L’arrivée de génériques pourrait diminuer ces coûts (moins chers, ils pourraient constituer une pression pour diminuer les prix des formulations pas encore génériquées) mais soulève d’autres interrogations. "Ces médications seront-elles aussi bien tolérées par les patients ? Par ailleurs, les médications en une prise qui facilitent tant le quotidien des patients ne sont pas encore généricables… Peut-on dès lors revenir en arrière et diminuer la qualité de vie de ces personnes ? Toutes ces questions doivent être discutées sereinement en impliquant tous les acteurs dont nos patients en premier lieu. Enfin, la recherche doit se poursuivre dans la voie que l’on appelle HIV cure pour espérer guérir définitivement nos patients. Ce sont les grands enjeux du VIH en 2015."

Sylvain Bayet