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N°9 - Mai 2014 - Retour au sommaire

Le défi de l’hypertension artérielle résistante

Pr alexandre Persu

Il y a peu, le Pr Michel Azizi (HEGP, Paris), une des figures de proue de la recherche en hypertension en France et en Europe, a donné une conférence aux Cliniques universitaires Saint-Luc sur l’hypertension artérielle résistante. C’est l’occasion de revenir sur le véritable défi que représente cette pathologie avec le Pr Alexandre Persu du Service de pathologie cardiovasculaire.

« L’hypertension résistante est un véritable challenge. Sa prise en charge constitue l’une des priorités d’une consultation d’hypertension universitaire telle que la nôtre, annonce d’emblée le Pr Persu. La conférence du Pr Azizi a été l’occasion de réfléchir sur toute la chaîne de diagnostic et de prise en charge de ces formes d’hypertension peu fréquentes mais associées à un risque majeur de complications cardiovasculaires. » On parle d’hypertension résistante lorsque la tension artérielle du patient reste insuffisamment contrôlée malgré la prise de trois médicaments antihypertenseurs ou plus, à dose maximale tolérée dont un diurétique. Le caractère résistant de l’hypertension doit être confirmé par une mesure ambulatoire de 24 heures.

Hypertensions résistantes : « vraies » et « fausses », essentielles et secondaires

La première difficulté réside dans l’identification des hypertensions « faussement » résistantes. Tout d’abord, il y a ce qu’on appelle l’hypertension « de la blouse blanche » : parmi les patients présentant une hypertension résistante sur base des tensions artérielles mesurées en consultation, on constate que 30 à 40% sont contrôlés sous médicaments en ambulatoire (MAPA de 24h). « Ils peuvent donc poursuivre leur traitement actuel tout en bénéficiant d’un suivi régulier. » Ensuite, il apparaît qu’une proportion importante de ces patients (jusqu’à 50 % !) prend peu, mal, voire pas du tout les médicaments prescrits. Dans certains cas, enfin, l’hypertension est secondaire à des causes rénales ou endocrines ou encore favorisée par un syndrome des apnées du sommeil.

Traitement antihypertenseur médicamenteux ou dénervation rénale ?

En cas d’hypertension résistante avérée et en l’absence de cause secondaire, la stratégie thérapeutique réside le plus souvent dans l’association d’un médicament inhibant le système rénine-angiotensine, d’un antagoniste calcique et d’un diurétique. En l’absence de contre-indication (insuffisance rénale, hyperkaliémie…), la spironolactone à faible dose (25-50 mg/jour) est souvent considérée comme la médication de choix en quatrième intention. Les bêta-bloquants et les antihypertenseurs centraux constituent d’autres options, à discuter en fonction du profil du patient. Les associations fixes et les médications à longue durée d’action doivent être privilégiées.

Lorsque la stratégie médicamenteuse s’avère inopérante, d’autres techniques innovantes peuvent être envisagées, comme la dénervation sympathique rénale. « Toutefois, comme vient de le confirmer l’étude Symplicity HTN-3, cette technique est loin d’être la panacée. Dans la pratique, on observe une grande variabilité de réponses. L’identification de profils de patients susceptibles de répondre à la dénervation rénale constitue une des priorités de la recherche actuelle. » Dans ce cadre, les Pr A. Persu (UCL) et J. Staessen (KUL) ont initié un essai académique national, l’étude INSPiRED, qui devrait répondre à de multiples questions non résolues par les essais antérieurs. Les premiers patients ont été inclus en avril à Saint-Luc. Le Pr Persu lance un appel à adresser des patients susceptibles de participer à cette étude.

Patients Ă©ligibles pour le protocole INSPiRED

Critères d’inclusion :

  • Age : 20-69 ans
  • Prise actuelle de trois mĂ©dicaments antihypertenseurs ou plus dont un diurĂ©tique
  • Pression artĂ©rielle ≥ 160/90 mmHg en consultation ou ≥ 130/80 mmHg Ă  la MAPA de 24h
  • GFR ≥ 60 ml/min/1.73 m²

Critères d’exclusion :

  • Hypertension systolique ou diastolique isolĂ©e
  • StĂ©nose artĂ©rielle rĂ©nale ≥ 50%, stent rĂ©nal ou rein unique
  • Cause secondaire connue d’hypertension
  • ObĂ©sitĂ© morbide (BMI ≥ 40 kg/m²)

Rendez-vous prioritaires et informations sur demande Ă  alexandre.persu@uclouvain.be

Le médecin généraliste, chef d’orchestre pour l’hypertension

Selon le Pr Persu, en matière d’hypertension artérielle, le médecin traitant constitue le véritable chef d’orchestre dans la grande majorité des cas. « La vocation d’une consultation universitaire d’hypertension telle que le nôtre est de prendre en charge les patients ayant une hypertension artérielle résistante, souffrant de causes secondaires d’hypertension ainsi que d’autres cas difficiles explicitement adressés par un collègue généraliste ou spécialiste. »

Concrètement, voici les principaux critères justifiant une prise en charge à la consultation d’hypertension du Service de pathologie cardiovasculaire de Saint-Luc (Pr Alexandre Persu, Dr Jean-Philippe Lengelé) :

  • Hypertension insuffisamment contrĂ´lĂ©e malgrĂ© la prise de trois mĂ©dicaments antihypertenseurs ou plus dont un diurĂ©tique
  • Suspicion d’hypertension secondaire
  • Hypertension survenant avant l’âge de 30 ans
  • Anciens patients prĂ©sentant un problème spĂ©cifique sur demande du mĂ©decin gĂ©nĂ©raliste
  • Autres situations pour lesquelles le mĂ©decin gĂ©nĂ©raliste ou spĂ©cialiste (cardiologue ou nĂ©phrologue) juge utile de rĂ©fĂ©rer aux Cliniques universitaires Saint-Luc

Pour les patients rentrant dans ces critères, tout sera fait pour identifier une plage de rendez-vous rapide. Les patients ne rentrant pas dans ces critères seront inscrits dans les délais normaux, dans la limite des places disponibles.

Sylvain Bayet