Service de chirurgie cardiovasculaire et thoracique

Pontage coronaire

Le but des interventions de chirurgie coronaire est d'assurer un apport adéquat de sang et d'oxygène aux cellules musculaires cardiaques lorsque la circulation du sang vers le coeur est compromise par un rétrécissement des artères coronaires diagnostiqué par un cathétérisme cardiaque avec coronarographie.
Le principe est d'utiliser un conduit de bonne qualité qui va apporter le sang dans l'artère coronaire au-delà du rétrécissement et qui, donc court-circuite ("bypass" en anglais le chemin normal suivi par le sang).
Le conduit utilisé par le chirurgien est un vaisseau du patient lui-même qui va être détourner de son utilisation normale. Les vaisseaux les plus utilisés pour "ponter" les artères coronaires sont:

  • les veines saphènes internes (prélevées dans les membres inférieurs et dont le prélèvement explique les cicatrices que l'on pourra observer à la face interne de la cuisse ou des jambes)

  • les artères mammaires internes droites ou gauches qui sont 2 artères qui descendent de part et d'autre du sternum et, donc, facilement détournables vers le coeur
  • l'artère gastro-epiploîque qui contribue à la vascularisation de l'estomac situé juste sous le diaphragme et qui peut facilement être redirigée vers la face inférieure du coeur
  • l'artère radiale qui doit être prélevée au niveau de l'avant-bras

Ces vaisseaux peuvent être utilisés à d'autres fins que leur fonction initiale car il existe d'autres sources de vascularisation pour les organes qu'ils irriguent dont la viabilité n'est donc pas mise en péril.

Pour réaliser l'intervention, le chirurgien doit avoir accès au coeur et aux vaisseaux situés à sa surface qui sont malades et doivent être pontés. L'accès au coeur se fait le plus souvent par une incision longitudinale du sternum ("sternotomie") qui coupe le sternum en deux dans sa longueur et permet de visualiser le coeur. Exceptionnellement, une ouverture du thorax entre 2 côtes permettra d'accéder à une partie restreinte du coeur.

Dans la majorité des cas, pour pouvoir coudre l'extrémité du conduit vasculaire choisi sur l'artère coronaire malade, un arrêt complet des battements cardiaques est souhaitable. Dans ce cas, une circulation extracorporelle ("machine coeur-poumon artificielle") devra être utilisée: ce circuit externe remplace la fonction pompe du coeur et assure l'oxygénation du sang qui se fait normalement dans les poumons. La machine reprend donc, pour un certain temps, le rôle du coeur et des poumons qui peuvent être arrêtés. L'arrêt du coeur s'obtient par l'infusion dans l'organe d'une solution dite de "cardioplégie". Le chirurgien peut alors en toute quiétude coudre le nouveau conduit vasculaire sur les artères coronaires malades ("anastomose"). Parfois, lorsque la disposition des lésions le permet, les anastomoses peuvent être confectionnées sans arrêter complètement le coeur mais en ralentissant la fréquence des contractions et en utilisant de systèmes de ventouse pour stabiliser la zone où le chirurgien opère.

Le choix du conduit à utiliser et de la technique (avec ou sans circulation extracorporelle) dépend de nombreux facteurs variables au cas par cas et les choix individuels seront toujours faits par le chirurgien en considérant les caractéristiques personnelles du patient.