Service de gynécologie et d'andrologie

L'andrologie

Unité d'andrologie

L'andrologie constitue une Unité structurelle au sein du Service de gynécologie collaborant avec l'Unité de fécondation in vitro.

Cette unité prend en charge la mise au point et le traitement des stérilités d'origine masculine. A l'heure actuelle, 60% des FIV (Fécondation In Vitro) sont effectuées dans le cadre d'une infertilité masculine.

Son fonctionnement est basé sur une activité clinique de consultation réalisée au niveau de la route 401 des Cliniques, une activité chirurgicale, une activité de laboratoire clinique au 4e étage des Cliniques (route 46) et dans la Tour de Biologie clinique, et de recherche (unité GYNE).

Laboratoire d'andrologie

L'activité du laboratoire d'andrologie comprend essentiellement l'analyse des échantillons de sperme ou "spermogrammes" ou la préparation de sperme en vue de sa conservation dans le cadre d’une préservation de la fertilité ou d’une utilisation clinique des spermatozoïdes en vue de traiter l’infertilité par insémination intrautérine ou par FIV.

L'analyse du spermogramme comprend avant tout la détermination du volume de l'échantillon et de sa concentration en spermatozoïdes exprimée en millions par ml. Une évaluation de la qualité du travail d'analyse est réalisée par des contrôles sur des échantillons tests envoyés par l'IPH (Scientific Institute of Public Health) au laboratoire. Les résultats sont ultérieurement discutés tous les trois mois lors des réunions d'experts auxquelles les Cliniques universitaires Saint-Luc participent.

Notre laboratoire dispose également d’un système d’analyse assistée par ordinateur ou système CASA (Computer Assisted System Analysis) semi-automatique permettant non seulement de donner la concentration mais aussi une appréciation des caractéristiques de la mobilité des spermatozoïdes ainsi que de leur vitesse de déplacement (rapide = a, lente = b, sur place = c, nulle ou immobile = d). D'autres analyses sont également réalisées sur l'échantillon de sperme telles que la vitalité des spermatozoïdes, la détermination du pourcentage de spermatozoïdes normaux, la détermination de la présence d'anticorps dirigés contre les spermatozoïdes, le dosage de certains composants du sperme utiles à établir la cause de la réduction de la fertilité.

Dans les cas d’azoospermie (ou absence de spermatozoïdes), une biopsie de tissu testiculaire ou une ponction épididymaire est réalisée. Lors d’une biopsie testiculaire, les prélèvements sont amenés au laboratoire où ils sont dissociés. Le contenu de la suspension cellulaire qui en résulte est ensuite examiné au microscope pour évaluer la présence ou non de spermatozoïdes.

Les prélèvements de sperme, de suspension cellulaire épididymaire ou testiculaire peuvent également être cryopréservés en vue d’être stockés dans des récipients cryogéniques.

La gestion de la durée de conservation des prélèvements congelés en fonction de la législation, de l'indication et du souhait des patients est également assurée par le laboratoire d'andrologie.

Consultations

La grande majorité des patients consultent pour un problème de stérilité, généralement à la suite d'une découverte d'un spermogramme anormal voire d'une azoospermie (absence de spermatozoïdes).

10 à 20% des patients consultent pour un dysfonctionnement de la fonction érectile associé ou non à une stérilité, le plus souvent spontanément, ou plus rarement, adressés par leur médecin traitant. Pour ces patients, une prise en charge multidisciplinaire est organisée dans le cadre du CPSM (Centre de Pathologie Sexuelle Masculine - Présidence: Prof. R. OPSOMER)

5% des patients sont suivis pour hypogonadisme (déficit de la production des spermatozoïdes et de la testostérone, une hormone masculine) et traités en vue d'induire la spermatogenèse ou production de spermatozoïdes.

5% sont adressés par les services d'oncologie, d’hématologie, d'urologie ou de gastro-entérologie des Cliniques Saint-Luc ou de Cliniques extérieures en vue d'une cryopréservation de sperme avant traitement gonadotoxique (chimiothérapies ou radiothérapies).

Quand faut-il réaliser un bilan andrologique ?

Lors de toute consultation pour un problème de fertilité…

Le conjoint est vu en consultation d'andrologie systématiquement lors de la prise en charge d'une stérilité de couple avant procréation médicalement assistée.

Elle est donc réalisée même en l'absence de cause masculine évidente constatée au spermogramme.

Une anamnèse ciblée et complète, un examen clinique des organes génitaux externes et un contrôle du spermogramme peuvent mettre dans ce cas en évidence certains problèmes masculins méconnus auparavant qui peuvent éventuellement modifier l'orientation thérapeutique du couple.

Ainsi, la mise en évidence d'une varicocèle mènera à une prise en charge en collaboration avec les confrères urologues. Un trouble d'ordre sexologique nécessitera une prise en charge adaptée. Une hygiène de vie peu favorable à la conception peut mener à une consultation en médecine nutritionnelle et fonctionnelle de la fertilité.

Dans le cas où l'entrevue laisse suspecter une difficulté à obtenir un prélèvement de sperme conformément à son utilisation en fécondation in Vitro, une cryopréservation spermatique de sécurité sera proposée. Celle-ci permettra l'utilisation du sperme congelé le cas échéant lors de la tentative de fécondation in Vitro. Un prélèvement frais est néanmoins préférable vu la possibilité d'altération du prélèvement par la congélation.

Que faire en cas de mauvais sperme ?

Dans les cas référés pour oligoasthénotératozoospemie (mauvais sperme), un bilan complémentaire (confirmation par un second spermogramme, dosages hormonaux, échographie scrotale, mise au point génétique) contribuera à en déterminer la cause et par là, à la décision de traitement.

Le bilan masculin replacé dans le cadre global du couple stérile permettra d'évaluer si une insémination par cupules de SEMM ou une insémination intra-utérine peuvent être envisagées.

Fréquemment, la solution proposée sera la Fécondation in Vitro. Dans ce cas, le mode d'insémination (mise en contact des ovules et spermatozoïdes) requis pour l'obtention d'une fertilisation sera expliqué lors de la consultation. Il s'agira soit d'une simple mise en présence des spermatozoïdes avec les ovocytes appelée insémination normale, soit de l'injection intracytoplasmique d'un spermatozoïde dans l'ovocyte ou ICSI. Pour plus d'informations, consultez notre brochure.

Que faire en cas d’azoospermie (absence de spermatozoïdes dans l’éjaculat) ?

Devant un patient adressé pour azoospermie, un examen approfondi du sperme après lavage et centrifugation sera réalisé afin de la confirmer. En effet, dans certains cas, la concentration spermatique est tellement faible que les spermatozoïdes ne sont retrouvés qu'après cette recherche approfondie. Ceci permettra alors d'éviter une intervention chirurgicale diagnostique de la présence ou non d'une spermatogenèse aussi faible soit-elle.

Le bilan clinique et biologique permettra de préciser l'origine obstructive ou non obstructive de l'azoospermie et de discuter avec le patient de la probabilité d’obtenir des spermatozoïdes utilisables ultérieurement en Fécondation In Vitro avec ICSI.

L'azoospermie obstructive est liée soit à un obstacle sur le trajet suivi par les spermatozoïdes lors d’une éjaculation soit à l’absence des canaux déférents, soit à leur occlusion par vasectomie, traumatisme ou infection. L'obstacle peut également se situer au niveau de l'épididyme. Dans ces cas, la récupération des spermatozoïdes épididymaires ou testiculaires est effectuée avec succès dans la quasi-totalité des cas. Les techniques peu invasives de ponction transcutanée (PESA = percutaneous sperm aspiration) sont à ce jour plus régulièrement réalisées que la technique microchirurgicale avec ouverture du scrotum (MESA = microsurgical epididymal sperm aspiration).

L'azoospermie non obstructive est due à une anomalie de la spematogenèse dans le tubule séminifère du testicule. Dans ce cas, une recherche de spermatozoïdes dans le testicule par biopsies testiculaires est indiquée. Les chances de récupération de spermatozoïdes seront variables selon la cause. La probabilité de retrouver de petits foyers de spermatogenèse dispersés dans le testicule peut être améliorée si l’intervention est réalisée sous microscope.

Dans le cas particulier d'azoospermie non obstructive par hypogonadisme hypogonadotrope (mauvaise stimulation hormonale du testicule par l'hypophyse), la spermatogenèse peut être induite par des injections bi- ou tri-hebdomadaires de gonadotrophines. Plusieurs mois, voire des années, peuvent être nécessaires pour récupérer une spermatogenèse complète permettant une conception naturelle, ou partielle nécessitant une aide à la procréation.

Consultation pour cryopréservation spermatique

Elle est indiquée avant tout traitement susceptible de réduire ou de supprimer la spermatogenèse et donc d'hypothéquer la fertilité ultérieure du patient. Cette possibilité est offerte aux patients adultes et adolescents.

Nous vous invitons à consulter également la page traitant de la préservation de la fertilité

L'évolution des thérapies anticancéreuses et l’augmentation de la survie des patients atteints de cancer ces dernières décennies est telle que l'on ne peut plus se permettre de négliger la possibilité de procréer après les traitements gonadotoxiques. La récupération de la spermatogenèse après ces traitements est variable selon les protocoles et les doses administrées, et est donc incertaine.

La congélation du sperme et sa conservation dans l'azote liquide pour une durée indéterminée doit donc absolument être réalisée avant le début du traitement gonadotoxique (chimio- ou radiothérapie).

Lors de la consultation, le patient sera informé de la qualité du sperme congelé et des possibilités d'utilisation future en fonction des paramètres spermatiques qui peuvent éventuellement être déjà altérés par la maladie. Les chances de récupérer une spermatogenèse après les traitements chimio ou radiothérapiques seront discutées. Les éventuels problèmes génétiques ou risques malformatifs pour la descendance obtenue à partir de spermatozoïdes soumis aux traitements gonadotoxiques seront abordés tenant compte des connaissances scientifiques du moment.

Consultation pour préservation de la fertilité chez le garçon avant la puberté

Nous vous invitons à consulter la page traitant de la préservation de la fertilité.