Service de gynécologie et d'andrologie

Cancer du pelvis



Oncologie gynécologique: le Groupe Onco-Pelvis de l'Institut Roi Albert II

Introduction

L’unité d’oncologie gynécologique pelvienne des Cliniques universitaires Saint-Luc (CUSL) a été créée en 2009 et regroupe deux gynécologues référents pour le cancer du pelvis et des gynécologues spécialistes dans la préservation de la fertilité), collaborant avec des oncologues et un anatomopathologiste référent belge dans la pathologie tumorale gynécologique et trophoblastique, deux radiologues spécialisés en imagerie pelvienne, deux radiothérapeutes spécialisés en pathologie gynécologique, deux coordinatrices de soins en oncologie.

Le groupe prend en charge plus de 250 cas de cancers gynécologiques pelviens par an, in situ et invasifs, dont plus de 50 cancers de l'ovaire (pathologie gynécologique rare), conférant au groupe une expertise reconnue dans le domaine.

Les différents groupes d'oncologie multidisciplinaire sont réunis au sein de l'Institut Roi Albert II. Le groupe est membre du Belgian Gynaecological Oncology Group avec lequel il participe à de nombreuses études cliniques dans le domaine de l'oncologie pelvienne.

L'onco-gynécologue: critère de qualité

Le coordinateur du groupe onco-pelvis est le Professeur Jean Squifflet, gynécologue-oncologue. Dans notre clinique, les deux onco-gynécologues ont été spécifiquement formés à la chirurgie oncologique pelvienne, qu'elle soit laparoscopique ou laparotomique, ainsi qu'à la prise en charge de la pathologie néoplasique pelvienne dans son ensemble, ce qui est indispensable pour une bonne coordination du groupe. Il est très clairement démontré dans la littérature que, dans le cancer de l'ovaire par exemple, la survie des patientes est meilleure quand elles sont opérées par un gynécologue ayant une formation complémentaire en oncologie gynécologique, par rapport à un chirurgien général ou un gynécologue1,2.

Préservation de la fertilité

Un autre critère de qualité important du Centre du Cancer des CUSL, et particulièrement en cas de pathologies gynécologiques oncologiques, est la proximité de l'équipe de préservation de la fertilité. En effet, notre service de gynécologie est un des pionniers dans la recherche et la mise en pratique de la préservation de la fertilité chez les patientes atteintes d'un cancer . Un membre de l'équipe de préservation de la fertilité est systématiquement présent lors des réunions hebdomadaires du groupe onco-pelvis.

La multidisciplinarité : base de toute décision thérapeutique

Une fois par semaine, toutes les patientes atteintes de cancers gynécologiques pelviens nouveaux (préopératoires et postopératoires) ou récidivants, font l’objet d’une présentation et d’une discussion à la Concertation Oncologique Multidisciplinaire (COM). Comme son nom l'indique, toutes les spécialités susnommées sont présentes et chaque acteur référent y donnera son avis si celui-ci est requis. L'imagerie aura été revue auparavant par les radiologues présents et les images seront présentées. Les lames anatomopathologiques sont expliquées sur grand écran par l'anatomopathologiste. Lorsqu'un traitement médical (le plus souvent chimiothérapie) est envisagé, ce sont les oncologues qui entrent en scène; une discussion sur le timing du traitement (chimiothérapie avant ou après chirurgie), la possibilité pour la patiente de supporter ou pas un traitement, le type de traitement seront décidés collégialement.

La prise en charge des cancers chez la personne âgée est maintenant devenue un domaine incontournable de l'oncologie, tant médicale que chirurgicale, et les informations données par l'oncologue gériatre ainsi que l'équipe de gériatrie mobile, sont le guide de toutes les décisions concernant ces patientes.

Indispensable dans beaucoup de néoplasies gynécologiques (le cancer du col et de l'endomètre en particulier), la radiothérapie est une autre partie du traitement qui sera discutée avec le radiothérapeute en COM.

Une collaboration avec l'équipe de génétique est également en place avec le groupe onco-pelvis, même si le généticien n'est pas systématiquement présent à la COM.

Les décisions prises lors de la COM sont notées et précisées si nécessaire par les coordinatrices de soins en oncologie qui prennent ensuite en charge l'organisation des différents soins et les communiquent aux patientes. Elles sont le lien indispensable entre le médecin et les patientes; elles sont leurs référentes tout au long de leur traitement, même si les patientes changent de service.

Les consultations post-COM sont organisées de manière multidisciplinaire afin que la patiente puisse, lors d'une seule et même consultation, rencontrer tous les acteurs de son futur traitement, les coordinatrices de soins et le psychologue si nécessaire, afin d'expliciter les différents aspects du traitement.

Autour des patientes!

En plus de la prise en charge médicale pour la pathologie néoplasique, un soutien psychologique est également apporté aux patientes. L'équipe de soutien oncologique, composée de psychologues spécialisés et formés à la pathologie néoplasique gynécologique vont systématiquement voir les patientes pour leur proposer, initialement ou dans le décours des traitements, une aide morale et psychologique si elle s'avère nécessaire. Ces psychologues sont également systématiquement présents aux consultations multidisciplinaires, au cours desquelles les patientes apprennent souvent leur diagnostic et les traitements qui les attendent et donc, ont parfois besoin d'un soutien complémentaire immédiat. L'équipe de nutrition et diététique est également présente systématiquement et est régulièrement sollicitée pour adapter au mieux l'alimentation et les apports protéiques, en minéraux et vitamines des patientes en cours de traitement chimiothérapique ou autour de la chirurgie.

Au-delà des cliniques...

Des collaborations fortes existent et se créent tous les jours entre les CUSL et des centres partenaires. L'IRAII, et le groupe onco-pelvis en particulier entretiennent et mettent également en place un réseau de collaborations pour offrir leur expertise lorsqu'elle est demandée, ainsi que tout, ou plus souvent, une partie du traitement si demandé. En effet la rareté de la pathologie néoplasique pelvienne et la complexité grandissante des traitements tant médicaux que chirurgicaux, conduisent à la nécessité d’une certaine centralisation de la prise en charge.

Prise en charge spécifique par cancer

Cancer de l'ovaire

Le cancer de l’ovaire représente 4 % des cancers féminins. Il se présente le plus souvent à des stades avancés (65 % des cancers ovariens correspondent à des stades III/IV de la FIGO)4, car l’ovaire ne présente pas de capsule, ce qui permet une dissémination rapide et importante dans la cavité péritonéale dès que les cellules cancéreuses atteignent la surface d’une part et d’autre part parce qu’il n’existe pas de moyen de dépistage efficace5.

Le traitement est une association de chirurgie et de chimiothérapie, avec à l'heure actuelle, des progrès considérables dans les deux domaines. En chirurgie, l'objectif est d'obtenir un résidu tumoral nul en fin de chirurgie, et donc d'augmenter si nécessaire l'agressivité chirurgicale. Cela est rendu possible par une meilleure connaissance de la maladie et de son évolution ainsi qu'une meilleure prise en charge péri-opératoire (anesthésie et soins intensifs). La chirurgie des stades avancés se fera par voie ouverte, seule indication encore absolue de laparotomie dans les cancer gynécologiques. La chirurgie de plus en plus complexe, nécessite d'une part une formation particulière à la chirurgie péritonéale pour cancer, un temps suffisant au bloc opératoire (intervention souvent très longue) et une bonne collaboration avec les autres spécialités chirurgicales dont l'expertise est parfois requise dans des situations difficiles ou inhabituelles (chirurgie vasculaire, chirurgie digestive, urologie,...)

Dans des cas tout débutants, il est parfois possible de réaliser une chirurgie par laparoscopie, c'est-à-dire sans ouvrir le ventre et utilisant des caméras, afin de minimiser la lourdeur de l'intervention. La préservation de la fertilité peut, dans de rares cas, être discutée, en respectant des critères très stricts.

La chimiothérapie classique à base de sels de platine et de paclitaxel, agents cytotoxiques (tuant les cellules qui se multiplient beaucoup et rapidement) est actuellement renforcée par les thérapies ciblées (plus précises dans leur mode de destruction tumorale). De plus, de nombreuses études cliniques avec de nouveaux médicaments toujours plus spécifiques sont en cours aux Cliniques universitaires Saint-Luc.

Des recherches au niveau de la réaction immunitaire des cellules de la patiente sont actuellement en cours, par le Dr Mathieu LUYCKX et le Pr Jean-François BAURAIN dans le cadre d'une thèse de recherche fondamentale, en collaboration avec l'institut de Duve.

Quelques chiffres de l'Institut Roi Albert II en 2015:

  • 23 interventions pour cancer de l'ovaire avancé
    • 95% de cytoreduction complète
    • 30 % de chirurgie première
  • 72 patientes présentées en COM
  • 3 études cliniques ouvertes, en cours de recrutement, 2 clôturées et 4 en attente d'ouverture

Maladie Borderline (ou frontière) de l'ovaire

Maladie à part entière de l'ovaire, entre la pathologie bénigne et le véritable cancer comme son nom l'indique, la maladie Borderline de l'ovaire est rare et peut chez des patientes très jeunes. Par définition il s'agit d'un problème local mais qui néanmoins peut s’étendre à toute la cavité péritonéale. Il n'y a pas de métastases dans cette maladie et la chimiothérapie n'est que très exceptionnellement nécessaire. Au fil des années, une réduction de l'agressivité chirurgicale (dans un but de conservation de la fertilité) a été rendue possible par une meilleure connaissance de la maladie6 et même dans les cas d’une chirurgie plus radicale (c’est à dire plus étendue, nécessitant parfois le retrait des deux ovaires) , les nouvelles techniques de conservation des ovocytes permettent actuellement aux jeunes patientes de garder une possiblité de grossesse future.

La rareté de la pathologie ainsi que la possibilité de survenue à un jeune âge requièrent une expertise tant au niveau oncologique pelvien, incluant une bonne connaissance des différentes facettes de la maladie, au niveau de la reproduction justifiant un contact étroit avec l'équipe de procréation médicalement assistée et la banque de tissus reproducteurs. L'expertise du laboratoire de recherche en gynécologie dans la préservation de la fertilité est grande et sa renommée est mondiale, suite à ses travaux sur la préservation de la fertilité.

Cancer de l'endomètre

Cancer féminin le plus fréquent et le plus facile à dépister, il nécessite cependant une prise en charge adaptée à son degré de développement et à son agressivité intrinsèque. Il s'agit d'un cancer de la femme âgée, post-ménopausée qui se manifestera par des pertes de sang après la ménopause. L'endomètre est le tissu de recouvrement à l'intérieur de l'utérus qui pendant la vie reproductive s'épaissit puis s'élimine tous les mois en l’absence de grossesse, sous la forme des règles. Après la ménopause, il est inactif et ne doit plus saigner. TOUS SAIGNEMENT APRES LA MENOPAUSE DOIT ETRE CONSIDERE COMME ANORMAL JUSQU'A PREUVE DU CONTRAIRE.

Stade précoce: La pierre angulaire du traitement est la chirurgie qui doit, sauf contre- indication majeure anesthésique, être réalisée par laparoscopie (cfr supra) et consiste à la réalisation au minimum d'une ablation de l'utérus et des deux ovaires. Selon l'agressivité de la maladie, l'exérèse de ganglions lymphatiques sera réalisée dans le même temps. Dans les cas moins agressifs, la technique du ganglion sentinelle sera appliquée (le premier des ganglions de la région drainant le cancer) sera identifié par des techniques modernes auxquelles nos équipes sont formées (fluorescence, lymphoscintigraphie,... cfr infra) et prélevé pour analyse.
En post-opératoire, selon les résultats de l'analyse de l'utérus et/ou des ganglions, un traitement complémentaire par radiothérapie et/ou chimiothérapie sera parfois nécessaire.

Stade avancé: La radiothérapie est longtemps restée le standard dans les maladies endométriales avancées, du moins avancées localement mais certaines combinaisons de chimiothérapie ont montré des résultats très prometteurs.

Cancer de col

Le col de l'utérus est la partie vaginale de l'utérus, sa "porte d'entrée", accessible lors d'un examen gynécologique. Il peut dans de rares cas se cancériser uniquement en cas d'infection par un virus : le papilloma virus ou HPV. Ce virus est extrêmement fréquent dans la population, et plus de 80 % des femmes le rencontreront un jour et s'en débarasseront seules. Dans moins de 1% des cas, le virus persiste et s’il n'y a pas de contrôles gynécologiques réguliers pour dépister les lésions pré-cancéreuses causées par le virus, celui-ci pourra alors évoluer vers le cancer... Le contrôle gynécologique avec un frottis tous les trois ans permet la prevention de ce cancer. Il existe également à l'heure actuelle un vaccin qui protège à 100% contre les sérotypes7 les plus fréquents et agressifs d'HPV, remboursé chez les jeunes filles entre 12 et 18 ans (Cervarix®). Pour les patientes non vaccinées et non suivies qui developpent un cancer, le traitement dépendra du stade de la maladie :

Stade précoce: une chirugie par laparoscopie permettera d'enlever la maladie complètement par une chirurgie particulièrement précise et complexe, nécessitant une grande expertise chirurgicale (hystérectomie élargie). Cette chirurgie devra parfois être suivie de radiothérapie.
Chez les patientes jeunes désirant conserver leur fertilité, un traitement conservateur de l'utérus peut dans certains cas être proposé, souvent après une chimiothérapie néoadjuvante (c'est à dire avant la chirurgie) pour permettre un geste chirurgical minimal.

Stade avancé: le standard actuellement est un traitement comprenant la radiothérapie et une chimiothérapie qui sensibilisera la tumeur aux rayons, avec souvent une évaluation ganglionnaire pré- irradiation pour définir le volume à irradier. Actuellement certaines combinaisons de chimiothérapie ont montré leur efficacité dans des études préliminaires et d'autres études sont encore en cours actuellement entre autres aux Cliniques universitaires Saint-Luc, dans l’espoir de contribuer à l’évolution des standards de traitement actuels. L'immunothérapie (c'est à dire le traitement par stimulation de l'immunité) est actuellement étudiée dans le cancer de col en particulier car celui-ci est initialement lié à une infection par un virus (échec de l'immunité ?). Les Cliniques universitaires Saint-Luc et l'Institut Roi Albert II sont depuis de nombreuses années experts dans le domaine de l'immunothérapie, entre autres pour le traitement du mélanome

Sarcome utérin (carcinosarcome - leiomyosarcome)

Les sarcomes utérins sont des tumeurs utérines. Il en existe deux types : les carcinosarcomes ou sarcomes endométriaux, une forme agressive de cancer de l'endomètre et les léiomyosarcomes, tumeurs du muscle de l'utérus. Un groupe de praticiens experts en matière de sarcome existe au sein de l'IRAII, associant des chirurgiens de toutes les spécialités. Il a été constitué à Saint-Luc pour prendre en charge ces tumeurs particulièrement rares et agressives pour lesquelles la qualité de la prise en charge chirurgicale est le plus important facteur de guérison. Le Dr Mathieu LUYCKX, onco-gynécologue, est le référent pour le service de gynécologie et andrologie et le Dr Mazzeo, oncologue du groupe onco-gyneco est la reponsable du groupe sarcome.

Cancer vulvaire

La maladie cancéreuse vulvaire a deux origines étiologiques :

  • Une inflammation chronique liée à l'atrophie vulvaire qui apparaît avec le temps, avec comme précurseur le lichen scléro-atrophique. Elle est typiquement diagnostiquée chez la femme âgée, avec une histoire de plaintes atypiques assez longues, car il s’agit d’une maladie très lentement évolutive.
  • Une infection par le virus HPV, chez des patientes plus jeunes, en dehors de tout contexte d'atrophie.

Il s'agit dans les deux cas d'une maladie rare avec des symptômes peu spécifiques tels que brûlures, démangeaisons, irritation vulvaire et très rapidement développement de lésion visible à la surface de la vulve. Le traitement est généralement chirurgical, emportant la maladie avec de larges marges ainsi que des ganglions au niveau de l'aine. En cas de maladie très étendue et/ou de ganglions positifs, une radiothérapie doit parfois compléter le traitement chirurgical. Au vu de la localisation de la lésion et de l'étendue de la résection parfois nécessaire, le temps de cicatrisation peut être prolongé.

Maladies trophoblastiques

Les maladies trophoblastiques sont des pathologies extrêmement rares du placenta primitif qui présente, dès le début de la grossesse, un développement anormal qui peut aller jusqu'au choriocarcinome, cancer du placenta, heureusement exceptionnel. L’évolution de cette pathologie est centralisée en Belgique en particulier au niveau du diagnostic anatomopathologique (examen du tissue anormal au microscope) par un panel d'experts dont le Pr Marbaix fait partie.

Le groupe "Mole chorio belgium" est l'organe centralisateur et est basé à Liège pour la Wallonie et à Leuven pour la Flandre. Les Cliniques universitaires Saint-Luc et le groupe onco-gynécologie de l'Institut Roi Albert II sont en collaboration étroite avec eux, et tous les cas sont revus et discutés systématiquement en vue d’une prise en charge optimale.

  1. Vermooij F, Heintz P, Witteveen E, van der Graaf Y. The outcomes of ovarian cancer treatement are better when provided by gynecologic oncologists and in specialized hospitals: A sytematic review. Gynecol oncol 2007; 105(3):801-812.
  2. du Bois A, Rochon J, Pfisterer J, Hoskins WJ. Variation in institutional infrastructure, physician specialisation and experience, and outcome in ovarian cancer: a systematic review. Gynecol Oncol 2009; 112(2):422-36.
  3. Dolmans MM, Jadoul P, Gilliaux S, et al. A review of 15 years of ovarian tissue bank activities. J Assist Reprod Genet 2013; 30(3):305-14.
  4. Hamidou Z.,Causeret S., et al. Population-based study of ovarian cancer in Cote d’or : prognostic factors and trends in relative survival rates over the last 20 years. BMC Cancer 2010, 10:622
  5. Menon, U. "Ovarian cancer screening has no effect on disease-specific mortality."2011 Evid Based Med.
  6. Dubois A, Ewald-Riegler N, de Gregorio N et al.Borderline tumours of the ovary: A cohort study of the Arbeitsgmeinschaft Gynäkologische Onkologie (AGO) Study Group. Eur J Cancer. 2013 May;49(8):1905-14
  7. Paavonen J, Naud P, Salmeron et al.Effect of human papillomavirus (HPV)-16/18 AS04-adjuvanted vaccine against cervical cancer infection au precaner caused by oncogneic HPV types (PATRICIA): final analysis of a double blind, randomised study in young women. Lancet 2009; 374: 301-314.