Vous êtes ici: >> >> >> Patients - Visiteurs >> Consultation

Consultation

Demande d'annulation de rendez-vous

En cas d'impossibilité d'honorer votre rendez-vous, nous vous remercions d'avance de libérer la plage horaire en nous prévenant au minimum 48 heures à l'avance. Dans le cas contraire, un montant de 15 € vous sera facturé.

Ce formulaire est destiné EXCLUSIVEMENT à annuler votre rendez-vous. Vous devez obligatoirement reprendre contact par téléphone avec votre consultation si vous souhaitez prendre un nouveau rendez-vous.

Vos informations personnelles

Prénom:
Nom:
Date de naissance:
Téléphone / GSM:
Adresse e-mail:
Numéro administratif* :

Votre demande

Date du rendez-vous:
Heure du rendez-vous:
Le service / docteur concerné:
Remarque:
*: Si vous êtes déjà venu en consultation vous trouverez ce numéro sur votre badge patient. A défaut, laissez le champ libre.