Service de gynécologie et d'andrologie

Uro-gynécologie

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De nombreuses femmes sont confrontées à un moment de leur vie à des problèmes gynécologiques liés à une faiblesse des muscles du périnée. Ces problèmes sont favorisés notamment par le nombre et la difficulté des accouchements, les efforts intenses répétés de la vie et la carence hormonale liée à la ménopause. Ils se manifestent par de l'incontinence urinaire d'effort et par des prolapsus (descente par le vagin de l'utérus, de la vessie et/ou de l'intestin).

La kinésithérapie peut jouer un rôle important dans la prévention de ces troubles et dans le traitement des stades précoces. Les stades avancés nécessitent souvent un bilan multidisciplinaire (bilan urodynamique et éventuel bilan digestif) et une prise en charge chirurgicale. La chirurgie moderne a rendu moins lourds les traitements et raccourci les durées d'hospitalisation.

Quel traitement chirurgical pour l'incontinence urinaire d'effort?

Le traitement chirurgical le plus souvent réalisé consiste en la mise en place d'une bandelette synthétique sous-urétrale. L'intervention de TOT (trans-obturator tape) consiste à positionner, sous l'urètre, une petite bandelette synthétique qui permet de remplacer les structures de soutien défaillantes et ainsi d'empêcher les fuites d'urines à l'effort. L'intervention se fait sous anesthésie générale ou loco-régionale.

Une courte incision est réalisée au niveau de la paroi antérieure du vagin sous l'urètre. Deux petites incisions sont faites dans le pli situé entre la cuisse et la vulve. La bandelette est passée au moyen d'une aiguille de chaque côté entre le vagin et l'incision située au niveau du pli entre la cuisse et la vulve. La bandelette est posée sans tension sous le canal de l'urètre et les incisions sont fermées par une suture simple. La majorité des interventions se font en hôpital de jour. Le résultat sur l'incontinence urinaire est habituellement très bon avec plus de 95 % de satisfaction.

Quel traitement pour le prolapsus

La vessie, l'utérus ou le rectum peuvent être descendus ou prolabés à des degrés divers dans le vagin. Avant toute intervention chirurgicale, des traitements par kinésithérapie ou la mise en place d’un anneau ou cube vaginal refoulant le prolapsus peuvent être tentés. En cas d'incomfort important, un traitement chirurgical peut être envisagé. La cure chirurgicale du prolapsus permet de remettre ces organes en place et de les fixer dans le petit bassin.

Cette intervention peut comporter l'ablation de l'utérus, conservant parfois le col (hystérectomie totale ou hystérectomie subtotale).

Deux voies d'abord sont possibles:

  • Soit la voie vaginale: l'intervention est alors réalisée par les voies naturelles sans incision de la paroi abdominale.
  • Soit la voie laparoscopique: 4 incisions infracentimétriques sont réalisées au niveau de l'ombilic et dans la région supra-pubienne.

Plusieurs facteurs interviennent dans le choix de la voie d'abord (âge, antécédents médicaux et chirurgicaux, degré de prolapsus, solidité des tissus, activité sexuelle).

La voie laparoscopique consiste la plupart du temps en la fixation du col utérin ou du dôme vaginal au promontoire (jonction lombo-sacrée) par l'interposition d'une bandelette synthétique. Cette bandelette se prolonge dans l’espace entre la vessie et le vagin en cas de descente de vessie et dans l’espace entre le vagin et le rectum en cas de descente du rectum. Dans la plupart des cas les deux compartiments doivent être corrigés en même temps.

Dans la voie vaginale, le plancher pelvien est consolidé, soit en utilisant les muscles et fascia (tissus de soutien) propres du périnée, soit par la mise en place de matériaux synthétiques. Plusieurs "prothèses" synthétiques, biologiques ou mixtes sont disponibles. Ces prothèses auraient l'avantage de diminuer le risque de récidives mais s'accompagnent de certains risques (érosion, rejet, infection, dyspareunie) et leur placement peut dans certains cas s’accompagner de plaie vésicale ou rectale.

Dans le choix de la technique chirurgicale il est important de tenir compte des avantages et des risques propres à chaque technique.

Les cures de prolapsus nécessitent une hospitalisation de quelques jours. Pour éviter des récidives précoces, il est primordial d'éviter de porter des charges et de réaliser des efforts pendant les 6 semaines qui suivent l'opération.

La prise en charge des prolapsus et des plaintes périnéales nécessite une collaboration entre les gynécologues, urologues, gastro-entérologues, chirurgiens digestifs, kinésithérapeutes, radiologues et spécialistes de la gestion du transit intestinal. Un centre de pelvi-périnéologie a donc été créé. Lors de réunions multidisciplinaires mensuelles, les dossiers impliquant ces différents intervenants sont discutés afin de déterminer la meilleure prise en charge.