Gériatrie de liaison

L’Unité de gériatrie de liaison s’adresse aux patients âgés fragiles hospitalisés ou en transition vers leur lieu de vie.

Son objectif est d’assurer une prise en charge adaptée aux spécificités de ces patients et de favoriser la continuité des soins.

Elle comprend :

• une liaison interne, qui intervient auprès des patients âgés hospitalisés dans d’autres services ;
• une liaison externe, qui accompagne la sortie de l’hôpital et la coordination avec les acteurs de première ligne.

Cette organisation permet de tenir compte de la fragilité du patient, de son état de santé global et de son environnement, afin de prévenir le déclin fonctionnel et d’assurer un suivi cohérent tout au long du parcours de soins.

Aux Cliniques universitaires Saint-Luc, la gériatrie de liaison s’inscrit dans le Programme de Soins Gériatriques et contribue à intégrer le patient âgé dans un réseau de soins adapté à ses besoins.

La liaison externe gériatrique vise à assurer la continuité des soins après l’hospitalisation.

Son objectif est de :

• préparer au mieux la sortie de l’hôpital ;
• éviter les hospitalisations inutiles ;
• coordonner les différents intervenants autour du patient.

Cette mission repose sur une collaboration étroite entre les équipes hospitalières et les acteurs de terrain.

Une coordination entre l’hôpital et le lieu de vie

L’équipe travaille en étroite collaboration avec :

• les médecins généralistes ;
• les services de soins à domicile ;
• les centres de revalidation ;
• les maisons de repos et de soins ;
• les centres de jour.

Cette approche permet d’anticiper les besoins après l’hospitalisation et d’assurer un suivi adapté.

Un réseau de partenaires

La gériatrie de Saint-Luc s’appuie sur un réseau structuré de collaborations.

Collaborations hospitalières et de revalidation

Les gériatres des Cliniques universitaires Saint-Luc supervisent également :

• 25 lits de gériatrie au Centre Hospitalier Valida (Valisana asbl) ;
• 25 lits au Centre de Revalidation Gériatrique (CRG – Erasme).

Ces collaborations renforcent la continuité des soins et facilitent l’orientation des patients après hospitalisation.

Partenariats avec les maisons de repos et centres de jour

Des conventions formelles existent avec les institutions suivantes :

• Home Saint-Lambert (CPAS – WSL)
• Les Jardins d’Ariane – ORPEA (WSL)
• Malibran – ASBL ACIS (Ixelles)
• Résidence Alizés (Auderghem)
• Résidence Arcade (WSL)
• Clos de la Quiétude (Evere)
• MRS Exclusiv (Evere)
• Résidence Porte de Hal (Bruxelles)
• Les Floralies (WSL)
• Henry Dunant – Armonea (Evere)
• Home Roi Baudouin (WSP)
• Eureka (Evere)
• Bruyère II (Auderghem)
• Centre de jour La Colline (WSL)
• Résidence Notre Dame de Stockel (WSP)
• Résidence Le Souverain (Auderghem)
• Résidence Les Tamaris (Evere)
• Résidence Rinsdelle (Etterbeek)
• Résidence Linthout (Schaerbeek)
• Résidence Vivalys (WSL)
• Résidence Les Pléiades (WSL)
• Résidence Azalées (Evere)

Collaboration avec la médecine générale

Une convention existe également avec la Fédération des Associations de Médecins Généralistes de Bruxelles (FAMGB).

Le plus de Saint-Luc

Grâce à ce réseau :

• la sortie d’hospitalisation est mieux préparée ;
• les soins restent coordonnés ;
• les transitions entre hôpital et domicile sont sécurisées.

L’objectif est d’offrir aux patients âgés une prise en charge cohérente et adaptée à leur situation.

Une expertise gériatrique au chevet du patient

Aux Cliniques universitaires Saint-Luc, l’équipe de gériatrie de liaison interne intervient auprès des patients âgés hospitalisés dans des services autres que la gériatrie.

Son objectif : apporter une expertise spécifique aux personnes âgées fragiles directement dans le service où elles sont prises en charge.

Pour quels patients ?

Cette intervention concerne notamment les patients présentant :

• une fragilité ;
• plusieurs maladies ;
• un risque de perte d’autonomie ;
• des troubles nutritionnels ou psychosociaux.

À Saint-Luc, toute personne de 75 ans ou plus bénéficie d’un dépistage du risque de fragilité (outil ISAR), permettant d’identifier ceux qui pourraient nécessiter une évaluation gériatrique.

Comment l’équipe intervient-elle ?

À la demande des équipes de soins, l’équipe de liaison :

• réalise une évaluation gériatrique globale et multidisciplinaire ;
• identifie les risques liés à l’âge ;
• formule des recommandations pendant l’hospitalisation ;
• aide à préparer une sortie adaptée.

Ces recommandations sont partagées avec les équipes hospitalières et le médecin généraliste.

Le plus de Saint-Luc

Cette approche permet :

• de prévenir les complications ;
• de préserver l’autonomie ;
• de sécuriser le retour à domicile.

Chaque situation fait l’objet d’une concertation multidisciplinaire pour une prise en charge personnalisée.